数字3桁で入力してください。（例）163

妊娠中の方は出産予定日を、産後の方は一番下のお子さんの生年月日を教えてください。
（例）2023/9/25

以下に該当するものがあればチェックを付けてください。
③、④を選択された方は、運動は主治医の許可が必要です。
（こころのコンディショニングの時間と交流会には参加できます。）

紹介者の氏名（１名）を入力してください。

※クーポンコードをお持ちでない方は「なし」と入力してください。
※クーポンコードをお持ちの方が対象となります。クーポンコード入力は、新規会員登録後、メールアドレス確認を完了させてプラン契約（カード情報入力）画面にて入力してください。
※入力のない場合、紹介者は特典を受けられません。